委托单位：

法定代表人：

受委托人：姓名：          ，工作单位：

          职务：            联系方式：

          姓名：          ，工作单位：

职务：            联系方式：

现委托上列受委托人在我单位与×××因      纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人×××的代理权限为：

(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)

代理人×××的代理权限为：

(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)

                         委 托 单 位：

                         法定代表人：

                                     年    月    日

附：

代理人：                   住址：

电话：

代理人：                   住址：

电话：

注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。

2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。

3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。