刑事自诉状

　  自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式及送达地址。

被告人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式及送达地址。

（有委托代理人的还可以写明）

委托代理人：姓名、性别、职业、联系方式、代理权限。

　　案由：（写明向法院起诉所要达到的目的）。

　　事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

　　     此致

　　××××人民法院

　　具状人：（签名或按印）

　××××年×月×日

　　附：1．本诉状正本1分，副本×份（按被告人数确定）；

　　2．证据××份（写明证据名称及份数）；

3．其他材料××份。